Proč je důležité měřit zdraví populace a jak se měří?

13. srpna 2023 – RNDr. Michala Lustigová, Ph.D. působí na Přírodovědecké fakultě Univerzity Karlovy na katedře sociální geografie a regionálního rozvoje. Je členkou výzkumného týmu GeoQol. Zaměřuje se na geografii zdraví, sociální epidemiologii, populační zdraví a jeho determinanty, zdravotně-rizikové chování, zdravotní a sociální aspekty stárnutí populace, nerovnosti ve zdraví či prostorovou distribuce zdraví. S think-thankem Ministr zdraví externě spolupracuje na metodice výpočtu počtu let v Česku strávených ve zdraví.

Proč je důležité měřit zdraví populace?

Tak jako je pro většinu z nás důležitá znalost našeho zdraví, je pro společnost důležité znát a sledovat populační zdraví. Bez dostatečné úrovně zdravotního stavu nelze naplňovat hodnoty moderní společnosti. Samotná úroveň populačního zdraví se pak odráží ve všech aspektech společnosti.

Populační zdraví představuje jakousi průměrnou hodnotu zdraví za všechny členy. Důležité je však sledovat i rozložení úrovní zdravotního stavu a také zda se neliší určité skupiny obyvatelstva z hlediska zdraví. Sledování populačního zdraví navíc umožňuje hledání faktorů a souvislostí, které nemoci a poruchy zdraví způsobují. 

Jaký je rozdíl mezi studií EHIS (Evropské dotazníkové šeření) a EHES (Evropské šetření o zdraví se zdravotním vyšetřením)? Poslední měření proběhlo v roce 2019, tedy před covidem. Další běh bude 2025 (zveřejnění 27) Co můžeme očekávat?

Nejčastěji lze populační zdraví měřit pomocí dotazníkového šetření nebo pomocí zdravotního vyšetření. Ideální je kombinace obou těchto způsobů.

V členských zemích EU probíhá jednotnou metodikou dotazníkové šetření EHIS (European Health Interview Survey), toto šetření je pro členské země povinné. V některých zemích probíhá také studie EHES, která zahrnuje i zdravotní vyšetření (European Health Examination Survey). Toto šetření je již na dobrovolné bázi, má opět jednotnou metodiku a umožňuje také srovnání napříč populacemi i časem. V Česku se podařilo realizovat šetření EHIS a EHES společně v roce 2014 a 2019. 

Zjednodušeně lze realizaci u nás popsat následovně:

  • Osoby, které byly náhodným způsobem vybrány do studie, nejprve vyplnily dotazník (část EHIS), pomocí kterého byl zjištěn jejich sociodemografický profil, zdravotní stav, životní styl či jakým způsobem využívají zdravotní péči. Jedná se tedy o subjektivní data.
  • Následně byly osoby ve věku 25–64 let pozvány ke zdravotnímu vyšetření (část EHES, objektivní data), kde jim byl změřen opakovaně krevní tlak a atropometrické parametry (výška, váha, obvod pasu) a odebrán vzorek krve pro analýzu lipidového spektra (LDL-, HDL- a celkový cholesterol, triglyceridy), hladiny cukru v krvi (pomocí glykovaného hemoglobinu – HbA1c) a hormonu štítné žlázy (TSH). Od respondentů tak máme subjektivní i objektivní data.
  • Takto získaná data, napříč vybranými jedinci, umožňují hledání vazeb např. mezi rizikovými faktory a zdravotním stavem nebo mezi rizikovými faktory a využíváním zdravotní péče. Data zdravotního vyšetření pak dále umožňují odhadnout jaká část populace o svém zdravotním problému neví (tzv. skrytá nemocnost), jaká část třeba i ví, ale neléčí se a nebo dokonce jaká část o své problému ví, léčí se a přesto není dobře zaléčena. Takovéto informace lze vlastně získat pouze ze šetření tohoto typu.
  • Získaná data jsou samozřejmě anonymizována a zpracována souhrnně za porovnávané skupiny obyvatel.

Další šetření EHIS je plánováno na rok 2025. Doufáme, že i v této vlně se nám podaří realizovat následné vyšetření EHES. Studie typu EHIS či EHES nelze provádět každoročně, jelikož se jedná o organizačně i finančně nákladný sběr dat. Navíc se zde předpoklad, že zdravotní stav a životní styl populace se rapidně nemění z roku na rok. Tuto představu nám trochu narušila pandemie COVID-19. Takže výsledky vlny 2025 budou více než zajímavé. Osobně očekávám nárůst rizikových faktorů v populaci, zejména nadváhy a obezity a nízké úrovně fyzické aktivity. Obavám se též zhoršení duševního zdraví populace s souvislosti s krizemi, které nás v posledních letech provázejí. 

Mezi 5 nejrizikovějších faktorů dlouhodobě patří kouření, vysoká hladina krevního cukru, obezita, nesprávné stravování a vysoký krevní tlak. Alkohol je až na 7. místě. Jejich kombinace vede ke kardiovaskulárním i onkologickým onemocněním či cévní mozkové příhodě a diabetu. Jak se podle výsledků studie EHES bude podíl těchto onemocnění vyvíjet?

Většina chronických kardiometabolických onemocnění a řada onkologických onemocnění má opravdu společné rizikové faktory. Kromě zmíněných bych dodala ještě nedostatečnou fyzickou aktivitu a dlouhodobé sezení, které lze brát jako dva nezávislé rizikové faktory. Vzhledem k tomu, že populace Česka výrazně nemění svůj životní styl a řada rizikových faktorů je velmi rozšířena v populaci, nelze očekávat pokles prevalence, tj. podílu těchto onemocnění v populaci. Důležité je však sledovat, zda k nárůstu nedochází pouze v důsledku stárnutí populace. Výsledky však naznačují, že dochází k posouvání vzniku onemocnění do nižšího věku, a to zejména u diabetu. 

EHES se soustředil na měření krevního tlaku, glykovaného hemoglobinu, BMI s obvodem pasu a cévního věku. Můžete nám je přiblížit?

Pro hodnocení populačního zdraví a hledání možností pro realizaci následných preventivních opatření je nejdůležitejší sledovat faktory, které jsou hojně rozšířeny v populaci a zároveň faktory, které lze ovlivnit. Identifikace vzácných rizikových faktorů je důležitá pro jedince, v populačním pohledu se však neprojeví. V populačním zdraví by se naopak projevilo to, když by každý zhubnul jeden kilogram, což se naopak neprojeví na zdraví jedince.  

Vysoký krevní tlak, vysoká hladina lipidů a cukru v krvi, nadváha a obezita představují právě faktory, které jsou v populaci hojně rozšířeny a kterým lze předcházet. Navíc představují základní rizikové faktory kardiometabilockého zdraví. To asi není pro nikoho novinka, přesto značná část populace těmto faktorům nevěnuje pozornost a podceňuje jejich dopad. Je to asi dáno tím, že než se tyto faktory zdravotně projeví, trvá to řadu i desítky let. Když už se však projeví, je jejich modifikace omezená a následky závaznější. 

Pro nás je proto důležité sledovat nejenom jaká část populace je již v riziku, ale také jaké je rozložení hodnot v populaci. Například u krevního tlaku je za optimální považováha hodnota pod 120/80 mmHg. Za vysoký krevní tlak (hypertenzi) je považována hodnota nad 140/90 mmHg. Existuje tak značná část populace někde “mezi”, která nemá ani optimální hodnoty a která nemá ani překročenou “kritickou” hodnotu. Tyto osoby už ale mají zvýšené riziko a když nezmění svůj životní styl, časem se dopracují kritických hodnot. Na tyto osoby by měly být též cíleny preventivní programy, ale i intervence zdravotníků. Jaká část populace je „někde mezi“ nám také dává obrázek budoucího vývoje populačního zdraví. Například studie EHES odhalila, že témeř 25 % populace ve věku 25–64 let je v pásmu prediabetu. V případě, že tyto osoby nezmění svůj životní styl, lze očekávat že do 10 let se u nich rozvine diabetes. 

Proč je důležité sledovat nejen osoby, které už jsou v rizikové skupině, ale také osoby, které do rizika teprve míří?

V kardiometabolickém zdraví je důležité sledovat nejenom rizikové faktory, ale i neoptimální hodnoty těchto faktorů. Navíc rizikové faktory působí kumulativně, v podstatě se násobí. Jeden rizikový faktor může představovat pro kardiometabolické zdraví nižší riziko než třeba vzájemné působení více zvýšených hodnot těchto faktorů. Existují nástroje (ukazatele) pomocí kterých lze odhadovat souhrnně individuální kardiovaskulární riziko. Nejznámější je asi nástroj SCORE, který pomocí 5 faktorů u jedinců nad 40 let odhaduje riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v následujících 10 let. Těmito faktory jsou pohlaví, věk, kouření, systolický krevní tlak a celkový cholesterol. Z našich analýz vyplynulo, že velmi vysoké riziko úmrtí (10% a vyšší) má 6 % žen a 19 % mužů. Pro řadu z nás je představa 10% rizika úmrtí možná trochu neuchopitelná, takže bych ráda zmínila ještě jeden nástroj a sice odhad cévního věku. Ten na základě stejných parametrů ukazuje, zda naše cévy jsou stejně staré jako my, nebo díky kumulaci zvýšených hodnot jsou naše cévy starší. Tady bych možna zase zmínila výsledky studie EHES, kdy nám vyšlo, že pouze 16 % mužů v Česku má cévy odpovídající chronologickému věku, naopak přes 20 % mužů má cévy o 11 a více let starší. 

Z naší studie vyplynulo, že přesto, že účastníci uvádějí, že se navštěvují preventivní prohlídky a v posledních letech jim byl měřen tlak a stanovena hladina cholesterolu a cukru v krvi, v populačním zdraví se to neodráží. Znalost vysokého krevního tlaku byla kolem 65 %, znalost vysoké hladiny cholesterolu v krvi kolem 35 % a znalost diabetu kolem 77 %. Podobně neoptimistické jsou i výsledky léčby a kontroly (zaléčenosti) těchto faktorů. To už ale hovoříme o rizikových jedincích z hlediska kardiometabolického zdraví. 

Pro zlepšení úrovně zdravotního stavu celé populace je důležitá nejenom zmiňovaná sekundární prevence na individuální úrovni (aktivní vyhledávání a léčba osob s hypertenzí, hypercholesterolémií, diabetem), ale především individuální přístup a zodpovědnost za vlastní zdraví a primární prevence veřejného zdravotnictví. Populační přistup prevence se snaží o posilování zdraví všech jedinců v populaci (nejenom rizikových), o dosažení optimálních hodnot u větší části populace nebo alespoň o posun směrem optimálním hodnotám u co největší části populace. 

Preventivní paradox

Preventivní paradox je označení pro situaci, kdy srovnáváme relativní a absolutní riziko. Relativní riziko narůstá se stoupající hodnotou rizikového faktoru. Když bychom se vrátily k hodnotám tlaku, tak relativní riziko narůstá od optimální hodnoty 120/80 mmHg, neobjevuje se až s kritickou hodnotou pro hypertenzi 140/90 mmHg. V populaci je mnohem více osob na které působí “nižší” riziko než osob na které působí “vysoké” riziko. Ve finále, v absolutních počtech, třeba v případě osob, u kterých vznikla cévní mozková příhoda je početně více případů u skupiny s nižším rizikem než u skupiny s vysokým rizikem. 

RNDr. Michala Lustigová, Ph.D. působí na Přírodovědecké fakultě Univerzity Karlovy na katedře sociální geografie a regionálního rozvoje. Je členkou výzkumného týmu GeoQol. Zaměřuje se na geografii zdraví, sociální epidemiologii, populační zdraví a jeho determinanty, zdravotně-rizikové chování, zdravotní a sociální aspekty stárnutí populace, nerovnosti ve zdraví či prostorovou distribuce zdraví. S think-thankem Ministr zdraví externě spolupracuje na metodice výpočtu počtu let v Česku strávených ve zdraví.